FORMULIR PENGISIAN DATA KTP

NIK: Nama: Tempat/Tanggal Lahir: Jenis Kelamin: Laki-laki Perempuan Alamat: Golongan Darah: Pilih Golongan Darah A B AB O - RT/RW: Provinsi: Kab/Kota: Kel/Desa: Kecamatan: Agama: Pilih Agama Islam Kristen Katholik Hindu Buddha Konghucu Status Perkawinan: Kawin Belum Kawin Pekerjaan: Kewarganegaraan: WNI WNA Berlaku Hingga: Selamanya Foto: Tanda Tangan: